医保管理制度

　　特殊病种管理制度

　　(一)医保特殊病种管理制度

　　1.根据平阳县城镇职工基本医疗保险特殊门诊医疗费用管理试行办法的规定,特殊病种有以下几种:

　　(1)恶性肿瘤放、化疗。

　　(2)器官移植后的抗排异治疗。

　　(3)肾功能衰竭的腹膜透析,血液透析。

　　(4)系统性红斑狼疮。

　　(5)再生障碍性贫血。

　　(6)血友病的治疗。

　　2.符合上述条件之一,由患者及医生共同填写门诊特殊疾病统筹基金支付申请表,并附上所需诊断依据的相关材料,经科主任及业务院长签字同意后送医保办审核同意,再报医保经办机构审批。

　　3.特殊病种病人就诊,必需持专用病历,就诊医生将诊疗内容记录在专用病历上。

　　4.特殊病种待遇仅限于治疗其规定病种治疗范围内,当治疗其它疾病时,仍按普通病情对待,统筹基金不予支付。

　　5.特殊病种每次就诊,一次处方量不得超过30天。

　　6.特殊病种的医疗费发票经医保办管理人员按规定审核盖章后到医保经办机构报销。

　　(二)农保特殊病种管理制度

　　1.根据平阳县新型农村合作基本医疗保险特殊医疗费用管理办法的规定,特殊病种有以下几种:

　　(1)恶性肿瘤放、化疗。

　　(2)器官移植后的抗排异治疗。

　　(3)肾功能衰竭的腹膜透析,血液透析。

　　(4)系统性红斑狼疮。

　　(5)再生障碍性贫血。

　　(6)血友病的治疗。

　　(7)肺结核辅助治疗。

　　(8)10岁以内患苯丙酮尿症的参合儿童。

　　(9)重性精神疾病。

　　2.符合上述条件之一,由患者及医生共同填写门诊特殊疾病统筹基金支付申请表,并附上所需诊断依据的相关材料,经科主任及业务院长签字同意后送医保办审核同意报医保经办机构审批。

　　3.特殊病种病人就诊,必需持专用病历,就诊医生将诊疗内容记录在专用病历上。

　　4.特殊病种待遇仅限于治疗其规定病种治疗范围内,当治疗其它疾病时,仍按普通病情对待,统筹基金不予支付。

　　5.特殊病种每次就诊,一次处方量不得超过30天。

　　6.特殊病种的医疗费发票经医保办管理人员按规定审核盖章后到医保经办机构报销

　　医保床位管理制度

　　1.医保病人床位费按各级医保规定标准进行计算机程序自动控制管理,超标准部分病人自负。

　　2.医保办管理人员根据医生填写的申请理由,进行审核,并作出是否纳入医保报销范围的意见。

　　3.医保办管理人员对住监护病房时间超1个月的病人应经常与主管医生沟通,询问是否仍符合医保规定。如不符合应及时转出监护病房,对不符合医保限定支付范围的监护病房床位费及治疗费不得纳入医保支付。

　　4.医保病人不得挂床住院,对住院天数超30天以上的人员,医保管理人员应经常与主管医生沟通。同时告知住院病人。

　　5.icu病房医保限定支付范围,限以下适应症之一的危重病人:

　　(1)各种原因引起的急性器官功能衰竭;

　　(2)严重创伤,各种复杂大手术后及列入支付范围的器官移植术后需要监测器官功能者;

　　(3)心脏复苏后;

　　(4)严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者。

　　医保入出院登记制度

　　1.医生开出住院许可证后,病人在医保窗口办理入院登记,管理人员根据规定认真查阅门诊病历,对入院指征及病种进行审核并登记。

　　2.参保人员急诊或在非正常上班时间住院治疗的,办理住院手续的收费处工作人员及主管医师负责告知病人/家属次日到医保窗口补办登记手续。未按规定时间办理登记手续期间发生的医疗费不得纳入医保支付范围。

　　3.管理人员在做好审核登记后向病人发放医保病人住院须知。

　　4.主管医生务必做好医保病人的身份核对工作,医保管理人员每周定期下病房对医保病人身份进行抽查核对。

　　5.主管医师对符合出院条件的医保病人应及时办理出院手续,根据病情及出院带药的规定,开具出院带药的品种和数量,并对病人住院期间医疗费用进行再次审核。

　　对代管出院病人按各级托管单位要求,提供费用清单,加盖发票审核章并签名,告知病人带上报销需用材料,到经办机构报销。

　　医保医疗费用管理制度

　　1.严格执行国家,省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策。

　　2.医务人员按照临床诊疗规范开展医疗服务,严格实行因病施治,合理检查,合理用药,将医疗费用控制在合理范围。

　　3.医保办管理人员每日对住院病人医疗费进行审核(包括药品,检查,治疗,材料。护理收费等),如有疑问,及时与相关科室及主治医师沟通核实,避免出院病人不合理费用,做到出院前更正落实好住院费用,以减少医保经办机构的剔除费用,维护病人权益。

　　4.医保办每季度末定期抽查数份出院病历,对检查、用药、收费等情况进行审核(主要查记录情况),对存在问题向相关科室反馈,并落实整改。

　　5.对不符合医保支付范围的费用,主管医师及相关科室责任人应做好患者或家属知情同意工作。

　　6.对医保经办机构审核剔除费用,各相关科室要认真进行核对解释,及时反馈,对确实存在的问题进行整改修正。

　　医疗保险管理制度

　　1.坚持“以病人为中心,以质量为核心”的宗旨,全心全意为基本医疗保险者服务。

　　2.严格执行国家,省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策。

　　3.认真贯彻执行基本医疗保险制度,严格按照《浙江省基本医疗保险,工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目》的规定进行管理。

　　4.医务人员必须严格按照临床诊疗规范开展医疗服务,严格掌握住院指征及各项诊疗项目适应症,严格实行因病施治,合理检查,合理用药,杜绝浪费。

　　5.计算机网络中心确保电脑程序管理系统的正常运行,以确保医保数据的完整、准确。

　　6.按医疗服务协议条款及时做好医疗费用的对帐结算工作。

　　7.医保管理人员做好医务人员