申请人：
住所：
电话：
法定代表人：
委托代理人：
被申请人：
请求事项：
事实与理由：
证据和证据来源、证人姓名和住所(通信地址、编码、电话、传真和电报号码)
此致
委员会
申请人：(盖章或签名)
20xx年xx月xx日
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