甲方：_____
乙方：_____
与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
（若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。）
甲、乙双方就患者__________（身份证号码：_____）
于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_____在甲方住院/门诊治疗（住院/门诊病案号__________）期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1、（简述治疗经过）______________________________ 。
2、（患者的现状）___________________________________
3、（是否需要继续治疗以及如何治疗）______________________________ 。
4、如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意；□不同意。
6、补偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____元。
7、乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。
8、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_____元。
9、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的'身份关系证明材料或授权文件。
10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：___________
____年_____月_____日
乙方：___________
____年_____月_____日
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