委托人：__________
受委托人：__________
现委托上述受委托人在我方与__________因__________纠纷一案中，作为我方的诉讼代理人。
代理人__________的代理权限为：代为承认、反驳诉讼请求，代为出庭应诉，提起上诉，进行和解。
委托人（签署）：___________
受托人（盖章）：___________
_______年_______月_______日
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