尊敬的领导：
我叫___，__县___镇(乡)___村第_组人。20__年__月出生，现年__岁，由于原来家境贫寒，小学只读了_年级，家中有四口人，现在居住在自家的土房子里，房屋是__年自己动手建的，住房面积为__平方米。我家收入只有__元，家中生活困难，特申请低保。我的家庭情况是：
我本人，20__年生，___病，长年有病。一直没有没有工作也没有固定的收入。
妻子，___，20__年生，没有参加过工作，没有任何收入。
女儿，20__年出生，早就远嫁外地，住贵州省___，曾在当地的砖厂打小工，月工资__元。其夫，是同厂的拉砖工人，月工资__元。她有一个女儿，_周岁。她家生活也很困难，不能给我生活费用。
儿子，___，20__年生，先天性呆傻，无工作无收入。
由于我和我丈夫年纪大了，干不动农活了，加上积劳成疾，昂贵的医药费让我没敢再跨过医院的门槛，现在生活举步维艰，特请求政府给我们解决实际困难，给予我最低生活保障。现在不能劳动，年老多病，妻子早丧。冬天没有棉被盖，大冷天也没有炭火烤。两个儿子也都是本土农民，家境一直不太好，为抚养孙辈长大成才，俱已负债累累.根本无力照看我这孤寡老头。由于旧伤在身，腿部风湿一直没得痊愈。
申请人：
日期：
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