姓名__________
性别__________
年龄__________
民族__________
职业及工作单位_____________________
与本案当事人关系___________________
我作为本案的鉴定人，保证向法庭如实说明鉴定结论。如有意作虚假鉴定，愿负法律责任， 特此保证。
______________(签名)
_____年_____月______日
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