质权人：_________________(以下称甲方)
出质人：_________________(以下称乙方)
根据甲方与借款人_____签订的荣_____年委托字第_____号《委托担保合同》(下称委托合同)和甲方与_____县_____农村信用合作社(下称贷款人)签订的(_____)农信社_____年保字第_____号《保证合同》的约定,甲方作为担保人为借款人向贷款人借款_____万元[(_____)农信社_____年借字第_____号《借款合同》(下称主合同)]提供信用担保。为了保障甲方担保贷款债权的实现,借款人应向甲方提供反担保。乙方受借款人的委托并自愿为甲为的担保贷款债权提供质押担保。根据有关法律、法规的规定,经甲、乙双方协商一致,订立本合同。
一、质押反担保的主债权种类和数额：_________________即借款人与贷款人签订的主合同约定的借款,数额为佰拾万元(_____元)。
二、债务人履行债务的期限：_________________自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。
三、质押反担保范围：_________________
(一)甲方为借款人代位清偿的全部债务(本金、利息、复息、罚息、借款人违约金及实现甲方和贷款人债权的费用等),以及应由借款人支付给甲方的代偿资金占用费。代偿资金占用费以代偿的全部债务为计算基数,从代偿后次日起按同期银行贷款基准利率浮动_____%计算。
(二)委托合同中约定的借款人应向甲方支付的违约金、赔偿金、担保费等。担保费按实际担保期限、担保额及担保费率计算。
四、反担保质押财产：乙方的工资收益权。
甲方：___________________
乙方：___________________
时间：__________________
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