双向转诊实施方案

　　为促进我县医疗卫生事业全面、协调、可持续发展，做到医疗卫生机构优势互补、资源共享，实现患者“无缝式”连续化管理，实现大病在医院，小病在乡镇卫生院的工作目标，解决群众“看病难，看病贵”问题，特制定本方案。

　　一、双向转诊原则

　　（一）分级诊疗原则。一般常见病、多发病、明确诊断的慢性病、康复期患者在乡镇卫生院诊治，疑难危重疾病转诊到二级医疗机构。

　　（二）规范转诊原则。应按方便、及时、快捷的原则按协议转诊、规范转诊。

　　（三）自主选择原则。从维护病人利益出发，充分尊重患者的选择权，切实当好患者的参谋。

　　（四）资源共享原则。做到检查结果通用，不做不必要的重复检查，降低病人的费用。

　　（五）无缝式管理的原则。建立起有效、严密、实用、畅通的上下转诊渠道，为病人提供整体性、持续性的医疗服务。

　　二、双向转诊病种和指征

　　（一）高血压病人

　　上转指征：

　　1、出现头晕、呕吐，血压大于180/100mmHg。

　　2、合并出现心悸、胸闷、气喘，查心电图：ST-T段改变。

　　3、高血压病人出现双下肢水肿、尿常规异常、呕吐明显。

　　4、舒张压持续≥130mmHg，伴有头痛、视力模糊。

　　下转指征：

　　1、血压169/100mmHg以下，头痛和呕吐等症状消失。

　　2、心力衰竭得到有效控制、心肌梗死已过急性期，心绞痛已缓解。

　　3、水肿缓解，尿常规正常或者基本正常。

　　（二）急性阑尾炎

　　上转指征：

　　1、出现腹膜刺激征、外周血白细胞升高、彩超示积液。

　　2、小儿急性阑尾炎、妊娠期急性阑尾炎、AIDS/HIV感染病人的阑尾炎、老年人阑尾炎合并心脏病或者肺部感染。

　　下转指征：

　　1、术后3-5天，切口无渗出液，不红不肿，外周血白细胞正常。

　　2、肺病感染等并发症得到控制，无明显心衰表现。

　　（三）小儿支气管肺炎

　　上转指征：

　　1、咳嗽、咳痰、气喘，心率达120次/分以上。

　　2、出现呼吸三凹征。

　　3、哭闹时出现紫绀。

　　下转指征：

　　无气喘，心率恢复正常，无呼吸三凹征，X线未见新病灶。

　　（四）骨折

　　上转指征：

　　1、多发性骨折。

　　2、骨折合并其它脏器损伤。

　　3、儿童骨折。

　　4、特殊部位骨折。

　　5、骨折伴关节脱位。

　　下转指征：

　　1、骨折经内固定术后切口无红肿，无分泌物，内固定稳定，需要伤后换药并拆线及继续康复治疗的病人。

　　2、经治疗后其它脏器已康复，骨折已达稳定状态，仍需继续康复治疗的病人。

　　3、住院处理一周后，骨折处肿块减轻或者消失或者关节已经复位。

　　（五）2型糖尿病

　　上转指征：

　　1、空腹血糖≥16.7mmol/L，≤3.9mmol/L。

　　2、合并血压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg。

　　3、出现代谢紊乱症状：烦渴、多尿、多食、消瘦、疲乏等。

　　4、合并心、脑、肾等靶器官损害。

　　5、妊娠和哺乳期妇女患者。

　　6、出现糖尿病足及溃烂外科无法处理，伴静脉曲张及血栓形成。

　　下转指征：

　　1、口服药物可维持血糖稳定。

　　2、靶器官损害的症状得到纠正。

　　3、尿蛋白、尿酮体症状缓解。

　　4、局部溃疡创面好转，需要较长时间换药。

　　5、血压小于160/100mmhg。

　　6、糖尿病的急性并发症已治愈或者症状明显好转，各项代谢指标接近正常或基本正常。

　　（六）肺部感染

　　上转指征：

　　1、普通肺炎诊断明确，卫生院医师合理应用抗生素超过三天，感染不能控制，病情有加重发展倾向者。

　　2、胸片显示的新发病灶不能以普通细菌感染加重进行解释，特别是病灶发展较快，诊断不明者。

　　3、肺炎的重症情况：

　　①意识障碍，咳嗽，咳痰，发热，罗音，呼吸频率大于30次/分，血压<90/60mmhg，低氧血症，或者x线检查显示双侧或者多肺叶受累，确诊或者怀疑为重症肺炎。

　　②合并出现肺脓肿、脓气胸、大咯血、心律失常等严重并发症者。

　　4、肺炎病人合并的其他基础疾病出现恶化的情况，如肾功能衰竭、糖尿病明显加重等情况。

　　下转指征：

　　1、病人病情控制，但仍需要全科医生指导其进行预防保健、肺功能锻炼者。

　　2、并发症得到纠正或者改善。

　　3、重症肺炎症状缓解，神志清楚。

　　4、肾功能衰竭、糖尿病等合并的基础疾病症状缓解。

　　（七）胆囊炎

　　上转指征：

　　1、疼痛在24小时内未缓解。

　　2、出现全身感染症状，黄疸进行性加重，出现寒战、高热。3、合并胆囊穿孔或者感染性休克。

　　4、伴发胆源性胰腺炎等并发症。

　　下转指征：

　　并发症和全身感染症状经处理后生命体征平稳可转入卫生院进行抗感染等对症治疗。

　　（八）急性肾小球肾炎

　　上转指征：

　　1、血尿，蛋白尿、水肿、持续高血压，治疗3-5天不见好转，病情进展，需行肾活检明确诊断。

　　2、严重少尿、水肿、高血压、高血钾型急性肾衰竭，需行透析治疗。

　　3、可出现急性左心功能衰竭或高血压脑病。

　　下转指征：

　　1、肾衰症状缓解、心衰和高血压脑病得到控制，生命体征平稳。

　　2、肉眼血尿消失，蛋白尿好转、血压正常。

　　（九）冠心病

　　上转指征：

　　1、所有持续而剧烈的胸部心前区紧缩性或者压榨性疼痛，经含硝酸甘油不能缓解。

　　2、反复心绞痛发作，并且新近发现有右束支或左束支传导阻滞的病人。

　　3、反复心绞痛发作，心电图有ST段压低，或心电图无明显ST段压低，但病人明显有心力衰竭的症状者。

　　4、有冠心病高危因素(“四高一抽”高血脂、高血糖、高血压、肥胖、抽烟)，就诊时虽无胸痛、心电图ST段有抬高或无抬高，怀疑有心源性休克者。

　　5、静息时心绞痛发作、夜间心绞痛。

　　6、心绞痛发作时伴有动态T波改变、肌钙蛋白升高2倍以上者。

　　7、反复心绞痛发作者，伴发严重的心律失常者，如复杂的室性心律失常伴多源性室早、窦性心动过缓与二度以上的传导阻滞等。

　　8、反复心绞痛发作者，合并肝、肾等其他重要器官功能不全以及糖尿病者。

　　9、心绞痛发作，持续时间较长，听诊时发现第一心音减弱，心电图显示心律失常，或者患者出现烦躁不安甚至休克等。

　　下转指征：

　　1、疼痛消失，心电图明显改善（心肌供血缓解），心肌酶谱正常。

　　2、休克、原发病得到控制或者缓解，生命体征平稳。

　　三、双向转诊程序

　　（一）签订转诊协议。乡镇卫生院与县二级医院分别签订双向转诊协议书（见附件2），明确转诊流程、技术支持、双方责任义务，建立双向转诊绿色通道。

　　（二）签署转诊同意书。符合转诊指征的，确定转诊后，医患双方应当签订书面知情同意书。

　　（三）填写双向转诊单。医疗机构在上转、下转前均需填写双向转诊单（见附件3）；乡镇卫生院上转病例时应提供前期诊疗信息；上级医院下转病例时应提供检查结果、后续治疗方案及康复指导。

　　（四）实行全过程管理。医疗机构必须填写双向转诊登记表（见附件4），做好转出、转入登记，并做好相关信息反馈。特殊病人要安排专人将患者送至病区或门诊。

　　四、双向转诊要求

　　（一）乡镇卫生院

　　1、乡镇卫生院医生要熟悉转诊医院的基本情况，专家特长，常规检查项目及价格。

　　2、协助病人选择合适的专家，及时将符合条件的患者转往上级医院，减少患者不必要的奔波和医疗开支。同时与患者保持通讯沟通，以便掌握患者的诊疗信息，为患者及时下转提供有力的保障。

　　3、上转患者时，需派专人护送、向接诊医生说明病人病情，并提供相关的检查、治疗资料。

　　4、遇有传染病和精神障碍性疾病患者应及时上转至灌南县传染病院和灌南县精神病防治院。

　　5、制定具体双向转诊实施方案，明确服务流程，确保服务质量。

　　（二）二级医疗机构

　　1、对乡镇卫生院转来的病人要认真进行登记，并及时安排专人将患者送至病区或门诊。

　　2、对乡镇卫生院转来的患者实行“免收挂号费”，CT检查费减免10%，化验检查费减免10%，治疗费（不含材料费）减免5%，建立绿色通道，实行优先就诊、检查、交费、取药和安排住院。

　　3、所有检查实行资源共享，同城互认；对于乡镇卫生院转来的患者，根据病情合理检查，不允许不必要的重复检查。

　　4、医疗机构的专家要定期到签定“转诊协议”的责任乡镇卫生院巡诊，协助处理疑难病症，免费开展健康教育、保健咨询，义务对乡镇卫生院医生进行培训。

　　5、医疗机构要将本单位简况、特色、知名专家特长，大型设备拥有情况及优惠政策辑印成册，发至乡镇卫生院医生手中，方便医生转诊。

　　6、制定具体双向转诊实施方案，明确服务流程，确保服务质量和双向转诊的有效落实。

　　五、保障措施

　　1、县卫计委成立灌南县医疗机构双向转诊领导小组，领导小组下设办公室（见附件1）；二级医疗机构和乡镇卫生院相应成立以院长为组长的“双向转诊领导小组”，小组下设服务部，指定专人负责双向转诊工作，建立双向转诊绿色通道，设立专线电话，实行24小时连续服务。

　　2、凡按规定要求办理转诊手续的，患者的新农合住院报销比例上调5个百分点；在上下转诊中实施住院的.，患者只付一次新农合初始起付线（只收第一次的转出医院起付线费用）。

　　3、凡是符合上转至二级医院的病人，乡镇卫生院自行收治的，在病人符合上转指征的具体症状和体征消失之前所产生的所有费用，合作医疗结报时归上转医院（二级医疗机构）所有；同时该患者因未及时转诊而发生病情恶变所产生的一切后果由乡镇卫生院自行全权负责。

　　4、凡是符合下转至乡镇卫生院的病人，二级医疗机构未及时实施下转至乡镇卫生院的，从符合下转条件的那天起至出院为止，所产生的一切费用，合作医疗结报时归乡镇卫生院所有。

　　5、县卫计委定期组织人员按照双向转诊病种和上下转诊指征的具体规定，对二级医疗机构和乡镇卫生院的住院病历进行检查，检查结果按照上述3和4条兑现，并予以全县通报，对情节严重的按照转诊病人收入的100%进行罚款。

　　6、灌南县医疗机构双向转诊领导小组办公室定期召开双向转诊季度例会，报告各医疗机构上下转诊情况，总结双向转诊中存在的问题及处理建议。

　　7、二级医疗机构下转病人时无治疗情况、无后续治疗方案、康复计划的，乡镇卫生院上转病人时未提供在乡镇卫生院的治疗情况以及相关资料的，每例次罚款500元。

　　8、各医疗单位要充分发挥报纸、广播、电视等传统媒体以及网络、微信等新媒体作用，广泛宣传基层首诊、分级诊疗、双向转诊和上下联动的医疗服务模式及优惠政策，正确引导患者就医。