(_____________)____民_________号
原告：______________，____。
____
被告：______________，____。
____
(以上写明当事人及其代理人的姓名或者名称等基本信息)
____(写明当事人及案由)一案，本院于_____________年__________月__________日立案。
本院经审查认为，____(写明依职权采取诉讼保全措施的理由)。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百条第一款规定，裁定如下：_________________
____(写明保全措施)。
案件申请费____元，由____负担(写明当事人姓名或者名称、负担金额)。
本裁定立即开始执行。
如不服本裁定，可以自收到裁定书之日起五日内向本院申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。
审判长_______________
审判员_______________
审判员_______________
_____________年__________月__________日
(院印)
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