委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
委托人因(一案，委托为代理人，代理权限如下：
被委托人：(签名或盖章)
X年XX月XX日
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