本人已自行联系对口实习单位，且实习单位也了接收实习的相关证明，故申请在年月日至月日，到单位进行实习。(单位地址：，单位联系人：，联系电话：，本人联系电话：，家长联系电话：)。请予批准。本人将严格按照以下要求进行实习：
1、本人承诺自觉遵守学校制定的教学管理条例，已完成本学年学业，自行联系实习单位，自愿参加实习工作。
2、在学校规定时间内，按时返校，参加并完成学业学习。
3、实习期间，自觉遵守国家法纪，遵守所在单位的各项规章制度、操作规程、劳动纪律和安全要求。
4、实习期间，必须与辅导员保持密切联系，定期向辅导员汇报工作情况。若实习单位变动，在变动次日报告辅导员知晓。
5、注意日常生活安全。不擅自外出游泳;不擅自到水库、悬崖等危险地带游玩;遵守交通规则，不乘坐无营运执照车辆、船只;不到无营业执照和卫生许可证的摊点就餐;遇事冷静，通过正常渠道解决;保管好个人财务，防止失盗。
本人熟知并全面执行以上条款，接受检查、监督。如违反上述承诺，所造成的后果和任何损失(包括人身伤害事故)，均由学生本人自行承担负责。
本协议一式三份，由学生负责在签字前告知家长，并征得家长同意。签字后，家长保存一份，学生本人保存一份，辅导员保留一份。
家长签字：学生签字：
辅导员意见：院(部)意见(盖章)：
年 月 日
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