受委托人姓名：受委托人身份证号码：现委托上列受委托人在我与作为我的诉讼代理人。
代理人_的代理权限为：
代为提起诉讼;代为答辩;代为承认、放弃、变更诉讼请求;代为调查收集证据;代为出庭参加诉讼;代为调解;代为和解;代收法律文书。
委 托 人(签字)：
受委托人(签字)：
二O 一六 年 七 月 一 日
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