________：[此处为受理机关]
我与被告人是关系。我愿作为被告人 取保候审的保证人，履行《中华人民共和国刑事诉讼法》第六十八条规定的以下义务：
(一)监督被保证人 遵守刑事诉讼法第六十九条的规定;
(二)发现被保证人可能发生或者已经发生违反刑事诉讼法第六十九条规定的行为，及时向执行取保候审的机关报告。
保证人：
X年XX月XX日
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