申请人：_________________，女，汉族，__________年_____月_____日出生，住__________市__________区__________镇政府_________________号，身份证号码_____________。
被申请人：_________________市__________房屋置换有限公司。
住所地：_________________市__________区__________巷_____号。
法定代表人：______________。
仲裁请求：
1.裁决解除申请人与被申请人于__________年__________月__________日签订的《房屋租赁居间合同》;
2.裁决被申请人立即腾退房屋并交还给申请人;
3.裁决被申请人向申请人支付自__________年__________月__________日至被申请人交还房屋之日期间的租金__________元(暂计算半个月);
4.本案仲裁费用由被申请人承担。
事实与理由：_________________
此致
_____________仲裁委员会
申请人(签名或者盖章)______________
_____________年__________月__________日
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