尊敬的老师：
您好!我是_________系____级_______班学生____，学号为________，因____________________需请假。请假时间：____月____日____时至____月____日____时，离校去向：_________________。
本人承诺请假期间个人人身安全及财产安全自负。
请假人：____________
_____年____月____日
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