___亲属：
患者（先生、女士）现正在我中心科抢救治疗，经检查后初步诊断为，虽经积极救治但目前病情比较危重，随时可能危及生命，特下达病重、病危通知；尽管如此，我们将尽一切努力对患者进行积极救治；同时向您告知：为抢救患者，本中心尽可能在征得家属同意的情况下将依据救治工作的`需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（特殊情况除外），请予以理配合和支持；如您及其他家属还有其他要求（如要求转院等）请在接到“病危通知书”后立即告诉我中心，本中心将尽力协助。
家属意见：
亲属/监护人签名：____，关系：____，日期：___年__月__日
告知医师签名：___，日期：___年__月__日注：（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）
___医院
___年__月__日
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