上海浦东发展银行北京 ：
本人（身份证件类型及号码： ）向贵行申请办理如下业务（以在方框内打勾确认的内容为准）：
□ 申请个人 贷款/个人综合授信 □ 申办信用卡 本人同意并授权：贵行有权将有关本人就上述事宜与贵行签署的全部合同/协议/承诺（以下统称“合同”）的信息，与上述合同/协议/承诺相关的履约信息和贷款、透支的相关情况，以及本人提供的其他信息，在不违反法律和行政法规的禁止性规定的前提下，录入中国人民银行个人信用信息基础数据库及银行间信贷咨询系统、征信信息系统和其他合法设立的信息库，供具有适当资格的单位/个人查询和使用；同时，贵行亦有权查询和使用已经录入中国人民银行个人信用信息基础数据库及银行间信贷咨询系统、征信信息系统和其他合法设立的信息库的有关本人的全部信息。
本人同意：当本人发生上述合同下的违约时，贵行有权根据本人的违约情况酌情决定公开本人的`违约信息，并为催收本人欠款之目的将有关的信息提供给催收机构。
个人信用信息包括借款人的姓名、性别、证件号码、职业、工作单位、学历、婚姻状况、收入和财产状况等能够反映借款人信用状况的个人信息。相关贷款情况是指贷款额、贷款期限、贷款发放时间、贷款担保情况、贷款用途、贷款偿还等情况。
授权人： 年 月 日
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