校长：
我的孩子( ) 现在就读( )班，已经年满12岁。由于 家住( )村，上学路途较远，家长难以长期准时接送，所以我同意孩子骑自行车上学回校。
我保证对其做好交通安全教育，并做好校外安全 监护工作，要求其做到自觉遵守交通规则和学校的规章制度，在校内服从老师教育，安全骑车，合理安放，自我保管和爱护车辆。如果因骑车发生 意外事故，后果自负，一切责任与学校无关。 保证人(家长)签名：
学生签名：
班主任签名：
20__年月日
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