自查整改报告

　　卫生监督所：

　　我院在接到《关于传染病防治监督检查》的通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，我院在医院感染管理、医疗废物管理、消毒供应室管理工作方面进行了自查，对照我院存在的问题并制定了整改措施。现将医院自查整改情况报告如下：

　　一、存在的问题

　　1、建筑布局及工作流程与国家标准存在一定差距，消毒供应室布局不规范，未划分出无菌区、污染区和清洗区，以及打包区、晾晒区。

　　2、清洗池只有一个，未达到标准要求。

　　3、消毒灭菌后物品没有专门的存放区域。

　　4、未开展消毒与灭菌效果检测，无结果不合格整改记录。

　　5、消毒隔离管理制度不健全。

　　6、消毒灭菌工作记录不健全。

　　二、整改措施

　　（一）加强医院感染管理整改措施

　　1、加强组织领导，成立了医院感染管理小组，由分管业务的院长担任组长，并设专职工作人员，负责全院的医院感染管理工作，每周定时或不定时下科室督促、检查和监测，加强对科室医院感染的管理力度。

　　在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。

　　2、加强在职培训，提高全员认识，积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行院内培训，认真组织《基层医疗机构医院感染管理基本要求》和《医院感染管理办法》等法律法规的培训并记录考核

　　3、医院感染监控人员以《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》为依据，经常性地进行实地检查考评。对检查中出现的.不合理现象给予正确指导，并做好记录，为下次检查重点奠定基础。医疗废物有明确的分类设施和鲜明醒目的标识，并做到医废去向登记，做到院内不交叉感染，院外不污染环境。

　　（二）规范消毒供应室整改措施

　　1、改善供应室布局和环境，做到清洁无污染源，通风良好，无尘，地面光滑易清洗消毒。污染区、清洗区、无菌区划分明确。清洗区增设清洗池。

　　2、严格分级规范管理，明确职责以及完善工作规划、目标，建立健全消毒隔离管理制度。依照工作流程制度进行消毒灭菌。做好消毒、灭菌工作记录。消毒后的物品设定专门区域存放。器械清洗、消毒灭菌符合规范要求，配备个人防护用品。清洗消毒灭菌设施设备符合规范要求。

　　3、我院根据《医院消毒供应室操作技术规范》及相关制度标准打包灭菌，定期加强督查，做好消毒效果检测工作。

　　以上自查整改内容，请各级卫生监督部门提出宝贵指导意见。