兹证明（男或女， 年 月 日出生，现住泰国市街号）至 年 月 日离境之日，在中国居住期间未曾登记结婚。 的父亲是 ，母亲是 。
中华人民共和国省市公证处
公证员（签名）
年 月 日
注：用于当事人现已出境，曾在中国居住过的情况。
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