委托人：____________ 法定代表人：____________
受委托人：____________ 电话：________________
委托事项：委托人现委托以上受委托人，在我(单位)与_______________ 因____________________纠纷一案中(____审)，作为我方调解/诉讼/仲裁的代理人。
代理权限：1、授予一般代理。
2、特别授权：包括可代为承认、变更、放弃诉讼/仲裁请求，进行和解或者提起反诉、上诉、申请复议、签收调解书、判决书等权利。
代理期限：从授权之日起，至本案调解/判决/仲裁终结之日止。
委托人：___________
法定代表人：____________
____年____月____日
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