_______________大学：
贵校_________________学院(部)________________专业__________班级学生___________同学(性别_____)，其家长属本地居民，家庭基本情况如下：家庭人口数___人，家庭年收入约__________万元;父亲姓名：_________工作单位：___________________________________母亲姓名：_________工作单位：___________________________________家庭主要收入来源：________________________________________________。目前家庭困难原因：______________________________________________________________________确属贫困家庭。
特此证明！
_______________村委会盖章
______年______月______日
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