国土资源局：
兹有 x x x 办理用地位置座落在 x x x 村(居委会)，持有土地批准证书号码为 x x x 的土地(变更)登记手续，申请使用土地的范围包括了本人位于其用地 x 侧的 x x x 建筑物用地，即地号为 x x x 的宗地图所示 x 号至 x 号界址线包含(穿过)的建筑物。该建筑物是由本人建造使用，所占用土地 x x x 办理土地批准和土地登记手续，土地使用权属于 x x x ，现本人对该建筑物所占土地合并到 x x x 申请登记的宗地使用无异议。
特此证明
证明人(建筑现使用者)： x x x (签名)
二00 x年 x月 x日
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