委托人：___________（公民姓名或单位全称）
身份证号码：_________（法人或其他组织申请复议的，不列此项）
住（地）址：________________
法定代表人（或主要负责人）：_________（公民申请复议的.，不列此项）
代理人（受委托人）：___，联系方式：_____
单位：___________，职务：_____
现委托上述代理人在本人（或本单位）与____________一案中，作为本人（或本单位）代理人。
代理人___的代理权限为：__________________________________。
代理时限：自____年_月_日起至____年_月_日止。
委托人：___（签名或单位盖章）
____年__月__日
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