申请人：_________________
性别：_________________
出生：_______________
民族：_________________
户籍所在地(或外国人注明国籍)：_________________
现住址：_________________
联系电话：_________________
确认有效的通讯地址：_________________邮政编码：_________________
被申请人：_________________
法定代表人(主要负责人)：_________________(姓名)
职务：_________________
住所：_________________
联系电话：_________________
第三人：_________________
法定代表人(主要负责人)：_________________(姓名)职务：_________________
住所：_________________
联系电话：_________________
仲裁请求：_________________
事实和理由：_________________
此致
__________人民法院
申请人：________________
_____________年_____月_____日
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