委托人姓名：____________
性别：____________
出生日期：____________
身份证编号：____________
电话：____________
住址：____________
受托人：
姓名：____________
性别：____________
出生日期：____________
身份证编号：____________
电话：____________
住址：____________
委托原因及事项：
因本人____________（阐述原因），不能亲自到校办理____________（填写所要办理的事宜）的相关手续，特委托____________（受托人姓名）作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人有（或无）转委托权。
委托人：（签字或盖章）
受托人：（签字或盖章）
日期：
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