现委托____（用人单位）的`_____（被委托人）办理_____（工伤职工）的工伤保险待遇的事宜。
代理权限：全权代理，代领工伤保险待遇。
委托人：_____（受伤人员签字、手印）
被委托人：____（签字、手印）
用人单位法人签字、盖公章
____年____月____日
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