甲方：
乙方：
甲方因工程施工需要，向乙方租用ZLD630系列高处作业吊篮。在租用期间，为明确双方安全生产责任，确保吊篮施工安全，双方在签订设备租赁合同的同时签订协议，双方必须严格执行。
一、本协议使用对象
1、工程名称：
2、施工内容：
3、工程地址：
二、本协议期限
本协议确定进场自 年 月 日起至 年 月 日工程竣工租赁之日止。
三、甲方的职责和义务
1、提供建筑物的相关平面图。
2、落实专人负责吊篮的安全管理。
3、提供安装吊篮所需的垂直运输设备及提供搬运人员并搬运到位。
4、确保屋面、墙面、地面、阳台、窗户、遮阳板等吊篮运行周围空间无障碍及易坠落伤人的物品。
5、提供合格的专用电源、电器箱。按标准设置避雷、接地装置(避雷电阻应不小于10欧姆)。
6、吊篮下方必须设有禁止入内的警告标志及警示线。
7、吊篮在施工中为了避免碰撞建筑物墙面，需将吊篮靠墙一面的两端立杆及横杆用厚海绵或软外装物进行包扎，以免损坏建筑物及吊篮。
8、认真检查吊篮的运行状况和安全状况，发现问题及时以书面形式通知乙方并进行解决，全面掌握安全技术交底和安全知识，并接受基本安全技术交底。落实吊篮使用负责人和操作人员。
9、甲方必须按规定做好机械、电器的安全检查和日常清洁保养，及时排除故障或通知乙方协助检修。
10、遇雷雨天、雪天、雾天、风力达5级以上等异常天气时，应停止运行吊篮，否则承担一切安全责任。
11、吊篮施工人员必须遵守《安全协议》、《安全技术交底书》、《高处作业吊篮施工人员守则》，否则不得上岗。吊篮施工人员如违规操作，没有按规范要求做好自身保护，承担一切安全责任。
12、吊篮如需移位，必须通知乙方，不得私自移位，并且要对吊篮的一切设施进行检查和保护，特别是屋面配重和悬挂机构的检查和保护，否则承担一切安全责任。
四、乙方的职责和义务
1、根据工程施工要求编排好吊篮施工方案，并报请甲方批准。
2、吊篮按施工方案的技术规范进行安装。确保吊篮各部件连接点、配重、电器箱、提升机、安全锁以及限位装置等安装合格后交于甲方使用。
3、吊篮安装人员做好对甲方操作人员的基本安装技术交底，并不定期对吊篮进行检查。督促吊篮操作人员做好吊篮的日常保养和清洁工作，制止违章操作。
4、为避免吊篮在使用过程中出现的故障，积极做好维修工作。
五、甲方指派 同志，乙方指派 同志，为吊篮租赁期内的安全技术负责人。按照各自的职责认真执行本协议。
六、本协议经双方代表签字后即生效，协议作为合同的正本附件一式两份，双方各持一份备案。
甲方(盖章)： 乙方(盖章)：
代表(签字)： 代表(签字)：
电 话： 电 话：
年 月 日 年 月 日
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