本人系 专业 班(学号： )学生，由于需要(提前报到/ 回家)，经过家长同意，特向学院申请 于 年 月 日离校前往 ， 目的地联系人： ，联系方式： 。
并做以下承诺：
1、离校期间遵纪守法，维护学院的形象，绝不做违法违纪的事情，并且注意个人的安全，如出现安全事故，后果自负;
2、由于本人不在校造成的毕业手续脱节、失败等问题，责任由本人自己承担。
3、如有必须本人亲自办理的手续，本人保证及时回校办理。
4、家长姓名及联系方式： 。
申 请 人：
电 话：
日 期：
辅导员审批：
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容