致X派出所户籍科：(户口所在地)
本人系(被注销人)的(和被注销人关系)，因死亡(或者其他可注销户口的原因)，特申请将其户口注销，在此提供死亡证明书一份，望工作人员核实后给予办理注销手续。
特此申请!
此致
申请人：
年 月 日
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