委托人：___，___，身份证________________________
被委托人：___，___，身份证_____________________
本人___及妻子___因为工作忙，在______工作，不能亲自去___办理户籍卡补办手续。
特委托：___，作为我的代理人，我全权代表我处理相关事项，我承认被委托人在处理上述事项过程中签署的相关文件和事项，并愿意承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项完成。
委托人：
___年___月___日
被委托人：
___年___月___日
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