申请人：_________________申请行政复议的公民、法人或其他组织的姓名或名称
法定代表人：_________________申请复议的法人或其他组织的法定代表人姓名
被申请人：_________________作出具体行政行为的行政机关名称
第三人：_________________争议另一方的公民、法人或其他组织的姓名或名称
法定代表人：_________________争议另一方法人或其他组织的法定代表人姓名
申请人因不服被申请人作出的(具体行政行为名称，请注明文件的名称及文号)，现提出行政复议申请。
申请人的请求：_________________(如撤消原具体行政行为)
申请行政复议的事实和理由：_________________
此致
_______________
申请人签名或盖章_______________
_______________年_______________月_______________日