建设单位：湖南衡山县中信地产开发有限公司 施工单位:方泰建设集团有限公司
工程名称：衡山中信·世纪城 #楼 送样日期: 20xx年 月 日
检测类别：□非见证取样；□见证取样；□监督见证取样
受理委托编号
样品名称： 砼试块
试验项目： 强度
样品尺寸
成型日期
代表部位
强度等级
规格型号
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
有无出厂质量证明书
出厂日期
进场日期
生产厂名
供应商名
受理样品编号
代表部位（层次、轴线）
焊工姓名及上岗证号
样品重量
样品单件数
取样人签名
见证人签名
责任监督员签名
收样人签名
委托单位（章） 电话：
检测单位（章） 电话：
取样说明：
监理（建设）项目部（章）
年 月 日