为了保证校内正常教育教学秩序和明确各部门、各相关责任人的职责范围、督促各相关责任人严格履行各自的安全职责，特签订本安全责任书。
1、责任期限： 年 月 日至 年 月 日
2、定期检查重要设备设施如校舍、建筑、电线线路、电器设备设施的安全，设施的安装必须符合国家规范和安全要求，受损、泄漏或陈旧老化的必须及时更换或维修。
3、做好防火、防盗、用电的安全检查。
4、严格按照学校制度和国家《卫生法》要求做好学校食堂卫生工作检查，发现问题及时处理，同时上报学校。
5、定期检查微机室、实验室等设备安全。发现问题及时处理，同时向主管部门报告。
6、加强消防检查，及时添置和更新消防设施，消灭火灾隐患;消防通道必须畅通，消防应急指示灯和消防标识齐全。
7、做好体育设施的检查维修工作，确保学生使用安全。
8、因管理疏忽未发现问题引发的安全事故以及因管理疏忽未而造成的财产损失由管理者负责。
9、楼道、走廊及其它通道必须安全、畅通;走廊护栏高度不低于1.2m;照明设备应处于正常状态，受损时要及时维修。
10、校园内教学用房、辅助用房、食堂、围墙和门窗、花台、石梯、体育设施、活动设施等应符合安全要求，有问题的要及时上报学校维修更换。
11、加强对校园内建筑工地的安全管理，防止学生受到伤害。
学 校(盖章)：
校 长(签章)： 责任人(签章)：
年 月 日