委托单位名称：_________________
住所地：_________________
法定代表人或主要负责人姓名：_________________
职务：_________________
受委托人姓名：_________________
性别：_________________
年龄：_________________
工作单位：_________________
职务：_________________
住址：_________________
电话：_________________
现委托在我单位与交通事故一案中，作为我方参诉讼的委托代理人，委托权限如下：_________________
一、一般授权
二、特别授权：_________________
授权范围：_________________代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。
委托单位：_________________(公章)
法定代表人：_________________
_____年_____月_____日