请人：_________________
被申请人：_________________
申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。
事实及理由：
此致
______________________________(受理复议申请的行政机关)
申请人：_________________(签名或盖章)
年月日
附：_________________
1.申请书副本___________份;
2.证据____________份。