2017 年， 医院严格按照根据省医改办的安排， 2017 年 8 月31 日 24 时， 我院按照市医改办的统一部署全面启动医改工作，顺利实行信息系统对接， 取消药品加成和挂号费， 调整诊查费，医院综合改革各项工作正在稳步推进。 现根据 会《关于开展深化医改等重点任务综合督查的通知》 （ 〔2017〕 33 号） 和《 关于开展深化医改等重点任务综合督查的通知》（ 〔2017〕22 号） 的要求， 医院认真对照《公立医院综合改革效果考核评价评分表 3》 对综合改革效果工作进行自查。 现将自查情况报告如下：
一、 基本情况
（一） 医院概况
（二） 201 7 年医院发展基本情况
1. 扎实推进“两学一做” 学习教育常态化制度化， 深入贯彻落实十九大精神， 为医院建设提供政治保障。 通过专题集中学习和集体研讨的方式深入贯彻落实十九大精神。 制订“两学一做” 学习教育常态化制度化工作方案。 制订《公务用车管理制度》 ， 制订《医院党委工作要点》 和《赣南医学院第三附属医院 2017 年度党风廉政建设和反腐败工作要点》 ， 与科室签订“一岗双责” 责任书， 编印《党风廉政建设“两个责任” 工作手册》 。 调整部分科室负责人、 开展中层干部述德述职述廉述法工作。 制订完善重点岗位重点科室干部轮岗制度和任前谈话制度。 医院成立思想政治工作促进会、 党建工作领导小组、 落实党风廉政建设责任制暨惩治和预防腐败体系建设工作领导小组等， 加强党组织的思想建设、 组织建设、 作风建设和制度建设。 不断完善党务制度， 规范党建工作， 《党务公开管理办法》 、《三会一课制度》 。 组织开展青年志愿者进社区、 组织党员到小密乡 开展党的生日义诊活动， 组织参加学校校运会并取得较好的成绩， 进一步增强广大职工凝聚力和战斗力。 医院以学校扶贫点为试点开展康复精准扶贫工作， 在学校党委书记李恭进的提议、 推动和大力支持下， 医院组织人员到学校扶贫点会昌县小密乡 开展贫困户康复摸底调查， 针对具有康复价值并愿意来院冶疗的贫困户 ， 开展“党建+康复精准扶贫” 工作， 为 70余名贫困户 已到医院进行全面检查和康复治疗。
2. 以医改为契机， 扎实推进医院各项工作
根据省医改办的安排， 我院作为省属驻市医院纳入赣州市城市公立医院综合改革 15 家医院之一。 8 月 31 日 24 时， 我院按照市医改办的统一部署全面启动医改工作， 顺利实行信息系统对接， 取消药品加成和挂号费， 调整诊查费， 医院综合改革各项工作正在稳步推进。 一是加强医改工作组织领导。 医院制定了《综合改革工作实施方案》 ， 成立以党政主要领导为组长，其它院领导为副组长， 相关职能科室、 临床医技科室负责人为成员的医院医药卫生体制改革领导小组， 明确工作职责。 二是做好部署工作。 召开全院职工大会全面部署医改启动工作， 开展公立医院综合改革培训。 三是做好宣传工作。 提前在院内外悬挂医改宣传条幅 8 条， 通过电子显示屏播放温馨提示， 在宣传栏张贴温馨提示， 告知广大市民医改启动时间和医改工作的重要意义， 积极营造医改氛围。 四是做好医改政策的宣传工作，维护正常医疗秩序。 五是顺利完成医改各项工作， 完成系统调试和对接工作， 召开启动前动员会， 安排人员值守， 制定《医院医改启前中应急值守安排表》 。
3. 教学工作取得新成绩。 一是抓好理论教学工作。 医院完成 5 门课程共计 518 学时的理论教学任务。 完成 560 学时的见习教学任务， 同比增加 180%， 见习人数达 8929 人次。 全年无教学事故。 二是抓好教学管理工作。 医院实行医院-科教科-临床教研室三级教学管理体制， 定期开展教学检查， 解决教学中存在的的问题， 逐步提高我院的教学管理质量。 三是抓好实习 带教工作。 医院共接收实习生 108 人。 开展实习生的岗前培训和定期业务学习 ， 定期或不定期抽查实习 生出勤情况， 定期组织教学查房， 病例讨论； 严格科室出科考试、 强化实习 生的技能培训， 并在赣南医学院附属医院学生技能比赛中获得二等奖的好成绩。 四是加强教师业务培训。 重视临床教师的素质管理，开展了 临床教师的理论试讲与技能训练。 医院在 2017 年度医学院临床教师技能比赛获得二等奖的好成绩。
4. 加强医院学科建设。 一是加强对医务人员的管理。 组织开展了 医师电子化注册、 医疗机构电子化注册等工作。 顺利组织人员参加了 2017 年全市临床技能大比武活动， 并取得佳绩。
二是顺利完成 2017 年医师资格考试报名工作、 麻醉药品及一类精神类药品使用培训工作等， 根据医院人事变动情况， 及时为相关医师办理医师首次注册、 变更注册及处方权授予等工作。
三是根据各科室及个人的申请， 全年共选派 5 名医务人员（除护理） 到上级医院进修学习 。 四是向赣州市卫计委申报二级综合医院的设置并增加医院诊疗科目 的申报材料。
5. 完善医院绩效分配制度。 医院修改和完善绩效分配方案并予以试行， 充分体现医、 护、 药、 技、 管等不同岗位差异，兼顾不同学科之间的平衡； 向儿科、 急诊科、 ICU 等紧缺岗位、高风险和高强度岗位、 高层次人才、 业务骨干和作出突出成绩的医务人员倾斜； 向人民群众急需且专业人才短缺的专业倾斜。
二、 医院绩效考核情况
（一） 社会效益
1 . 公众满意度。 医院党委办公室负责服务对象和员工满意度调查工作， 并分别制订服务对象和员工满意度调查制度， 聘请第三方人员从安全性、 经济性、 舒适性、 方便性和有效性等方面对门诊患住院患者进行满意度调查， 服务对象满意度为 %， 并存在问题， 提出整改措施。 从工作环境、 机构管理、工资待遇、 培训机会、 职称晋升、 发展前景等方面对员工进行满意度调查， 满意度是 %， 形成调查报告并分析存在问题，提出整改措施。
2. 落实政府指令性任务。 医院承担政府指令的公共卫生任务， 积极参与公共卫生突发事件应急处理， 医院与赣州市急救中心共建赣州市医疗急救中心第六急救站， 与赣州市体育局建立体医协作关系， 积极为赣州市举办的体育赛事、 大型会议提供医疗保障。 在会昌县小密乡 试运行康复精准扶贫计划， 积极参与健康扶贫工作， 为贫困患者提供四道保障线服务。 医院实行同级医疗机构检查结果互认以及上级医疗机构检查结果共享； 落实疾病应急救助制度， 2017 年得到疾病应急救助 人，费用共计 万元。
3. 费用控制
次均门诊费用。 2017 年度医院门诊业务总收入 万元，年门诊总人次数 人次， 次均门诊费用绝对值 ， 2016年门诊次均门诊费用 ， 增长率为 %；
病种的次均住院费用。 2017 年按病种的住院业务总收入万元， 同一病种年住院总人次数 ， 按病种的次均住院费用万元， 按病种的上年度次均住院医疗费用 元， 增长率 %。
医疗收入增长。 2017 年， 医院严格按照上级有关要求积极认真控制医疗费用不合理增长。2017 年全年的医疗费用 万元，2016 年全年的医疗费用 万元， 同比增长 %。 根据赣州市深化医药卫生体制改革领导小组办公室《关于进一步规范医疗服务行为严格控制 2017 年度医疗费用增幅的通知》 （赣市医改办字〔2017〕 4 号） ， 我院增幅控制在 %， 在目 标范围内。
4. 与基本医保范围相适应。 2017 医保患者药品收入1527. 02 万元， 目 录外药品 116. 06 万元， 自费药品占比 7. 6%；2017 年医保患者耗材收入 322. 35 万元， 其中目 录外材料费15. 15 万元， 目 录外材料占比 4. 7%， 较 2016 年 4. 8%未增长。
5. 病种分布。 第三季度病种分布组数 ； 三季度全省住院重症病人比例 RW≥2 均值为 %， 我院为 %； 住院重症患者比例 %； 三、 四级手术数 例数， 手术数 例， 三、 四级手术数占比 37. 1%。
（二） 医疗服务
1. 医疗质量和安全。 2017 年医院感染病例共 例， 其中漏报 5 例， 漏报率为 %； 呼吸机相关性肺炎发生率为 ‰； 血管内导管相关血流感染发生率为 0； 导尿管相关尿路感染发生率为 0。
抗菌药物使用强度为 。 医院制定非计划手术患者重返手术室再次手术管理制度、 规范和规定。 对非计划手术患者重返手术进行原因分析、 并提出持续改进措施。 2017 年无经鉴定定性的医疗事故。 2017 年度内择期手术围手术期死亡率为 0， 2016年 6 例医疗纠纷， 赔偿 元， 2017 年 5 例， 赔偿 元。 发生率和赔付金额均下降。 个专业 个病种实施临床路径， 病例数占出院病例 %。 医院病历质控检查考核方案合并在医院 2017年度综合目 标管理考核方案内， 每月 由质控科组织医疗质量管理委员会成员不定期的进行检查， 检查结果汇总在医院质量管理通讯内进行通报。 每月 抽查各科室归档病历各 份， 无不合格病历； 每周抽查各科室运行病历各 份， 未发现不合格病历。每月 抽查二次门急诊病历的书写质量， 全年合格率为 %。 各种检查申请单合格率为 %； 各种知情同意书合格率为 %； 输血病历合格率为 %。 处方合格率为 。
2. 医疗服务便捷和适宜
护床比。 医院实际开放病床数 张， 在病房护士 人， 护床比 : 。
医护比。 医院实际在临床岗位的医师 人， 护士 人， 医护比 : 。
预约诊疗。 医院开展了 诊间预约、 电话预约、 微信服务公众平台等预约诊疗途径 种； 预约诊疗率 %， 复诊预约率人。
优质护理服务。 医院开放 个病房， 全部开展优质护理服务。病房实施责任制整体护理工作模式和护士分层使用， 危重患者由高年资护士分管， 病房每名责任护士平均负责患者数量≤个。
择期手术。 医院开展 台初次择期手术， 术前平均住院时间为 天。
急诊留观。 目 前， 医院没有急诊留观。信息公开。 医院通过医院网站、 微平台、 宣传栏、 电视台等途径发布相关诊疗信息， 能提供电话告知、 网络查询检查检验结果查询服务； 医疗服务价格信息、 医疗服务信息、 医疗投诉信箱和投诉咨询电话能按照政府制定的医院信息公开目 录向社会公布。 病房向每位患者提供一日清单， 出院时提出住院费用清单。
落实分诊诊疗制度。 2017 年 12 月 ， 我院与 签订医联体建设协议， 参与 医联体的建设。 我院向赣州市卫生计生委呈报以我院为牵头单位成立 的方案及报告， 现已获批复， 现正在着力推进 的实施。 开展双向转诊， 并设有专人负责
（三） 效率效益
1. 人力效率。 2017 年门急诊量 ， 临床岗位医生 人， 医师日均担负门诊人次数 人； 2017 年出院病人占用床位数 天， 医师日均担负住院床日数为 。
2. 床位效率。 医院平均住院天数 天， 病床使用率 %。
3. 成本效率。 2017 年度百元医疗收入 %； 2016 年百元医疗收入成本 %， 同比下降。
4. 固定资产使用效率。 2017 年固定资产平均服务量 ， 2016年固定资产平均服务量为 ， 同比上升 7 个百分点。
5. 预算管理。 医院制订财务预算管理办法， 完善医院财务规章制度， 加强对医院财务的监管， 落实“无预算不支出” 、“专款专用” 。 年初对财务收支情况进行预算并在职代会进行讨论。 2017 年预算收入 万， 2017 年总收入 ， 完成率 %； 支出预算 万， 2017 年总支出 万， 完成率 %
6. 财务风险。 医院财务科设立成本管理岗位， 协调医院财务、 人事、 总务、 经管、 药剂、 信息等部门的成本核算工作，落实成本管理与核算工作； 成本核算以科室、 诊次和床日为核算对象， 每季度、 年度财务分析中包含有成本费用分析报告，并明确管理内容， 提出具体措施。 医院开展人均业务收支结余、财政投入执行情况及资产周转率等相关分析。 医院应按月 度、季度、 年度开展医院运行情况分析， 包括预算管理、 结余和风险管理、 资产运营、 成本管理、 收支结构和发展能力分析等内容， 并报送主管部门和财政部门。 医院总资产： 万元， 负债：万元， 负债率 %。 流动资产率 %。
7. 医保总额控制。 医保局核定我院定额数据为 万元， 我院 2017 年医保金额 万元。 目 前， 医保局未对二级医院实行按病种付费。
8. 医疗收入结构。 2017 年药品（不含中药饮片） 收入占医院业务总收入 %， 2016 年药占比（不含中药饮片） %， 同比下降 3 个百分比。 2017 年医院耗材费用 万元， 百元医疗收入（不含药品收入） 消耗的耗材 元； 2016 年百元医疗收入（不含药品收入） 消耗的耗材 元； 同比下降 2 元。 2017 年检查化验收入 万元， 占业务收入比例 %， 比 2016 年 %下降 0. 4%。
9. 支出结构。 2017 年人员支出 万元， 占业务支出 %， 2016年人员支出 万元， 占业务支出的 %， 同比增长 个百分比。
10. 节能降耗。 2017 年水费支出 万元， 电费支出 万元，医疗收入 万元， 占万元收入能耗支出 %。
（四） 党的领导建设
1. 党建工作责任制落实情况。 医院印发 2017 年度党群工作要求， 明确党建工作责任分工， 医院党委书记同党支部书记、群团组织负责人签订党建及党风廉政建设目 标责任状。
2. 医德医风和反腐倡廉。 医院制订医德医风和反腐倡廉建设的制度印发 2017 年度党风廉政建设及反腐败工作责任分工文件； 党政主要负责人同班子其他成员、 科室负责人是否签订年度党风廉政建设及反腐败工作目 标责任状。 按 要求制订专项治理方案， 开展专项整治工作， 并建立台帐。
3. 党建工作和行风建设。 医院做到依法依规执业， 无超诊疗科目 和技术范围， 未发布虚假、 违法医疗广告。 未发现 违法违纪案件。
（五） 可持续性发展
1. 人才队伍建设。 医院现有高级职称 人， 临床业务骨干人， 临床硕士 人， 高层人才或临床骨干人才配备数占卫生技术人员的 %。 卫生技术人员 人， 占职工总数的 %； 医师人数 99人， 占卫技人员 %； 药师 人， 占卫技人员 %； 护士 人， 占卫技人员 %； 技师 人， 占卫技人员 %。 目 前， 医院未定级， 医院未设立总会计师岗位。 2017 年新聘医师 参加规范化培训。 离职人员 人， 占职工总数的 %。 2017 年医务人员工资支出： 万元，占同期支出总额的 %。 2016 年医务人员工资支出占同期支出总额的 %， 基本持平。
2. 临床专科发展。 医院制订重点专科建设计划、 并提出措施， 遴选学科带头人和学科带头人培养对象。
3. 教学工作。 医院制订完善临床教学管理制度， 医院接受赣南医学院等大中专院校实习生 人， 每百名卫技人员带教人数人。
4. 科研工作。 医院制订科研项目 管理制度， 2017 年市科技局科研项目 项， 赣南医学院科研项目 项。 发表学术论文 篇。
三、 下一步工作计划、 困难及建议
根据《医院综合改革工作实施方案》 的安排， 进一步做好医院各项改革工作。 一是制订医院章程。 根据国务院办公厅关于建立现代医院管理的实施， 医院制订医院章程， 并在医院职代会进行讨论和通过， 上报上级主管部门进行审批； 二是修订完善医院规章制度。 组织医院各职能科室党群各部门修改完善医院规章制度， 建立现代医院管理制度； 三加强医院学科建设，加快内外妇儿科综合科室的建设步伐， 提高医院整体服务水平；四是全面完成 联盟组建和建设工作， 推进康复分级诊疗的制度， 争取引领江西康复医学学科的发展。医院原基础差、 底子薄， 业务收入满足不了 医院的开支，希望省卫生计生委和 卫生计生在考核过程中， 予以倾斜， 以促进医院的发展， 更好服务 的社会经济发展和社会和谐。
目 前， 我院经济发展存在较大的困难， 资金存在较大的缺口 。 希望省财政及时将财政补贴及时划拨给我院； 省医保局和市医保局及时将我院的医保报销款及时支付给我院。