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劳动争议仲裁委员会仲裁调解书(一)
×劳仲案字[ ]第 号
申诉人：
委托代理人：
被诉人：
申诉事由及请求的情况：
调解达成协议的内容：
仲裁员
劳动仲裁委员会
注：1. 本调解书一式三份，由双方当事人及劳动争议仲裁委员会各存一份。
2. 本调解自送达之日起具有法律效力。