液氮冷冻在整形外科中的应用

自古以来，人们就知道低温对疾病有治疗的作用，冷冻治疗在1885年 次应用到了皮肤疾病的治疗上。Gerhardt利用冰冻治疗结节性狼疮。1899年“冷冻混悬液”被White用干冰的方法替代。1907年Pusey給这种方法取名为冷冻疗法。1950年Allington[1]终选择了液氮方法进行体表肿物的治疗。标志着液氮冷冻疗法正式的进入了临床。1954年Zierz和Endres也跟随着Allington采用了冷冻疗法。Duperrat于同年把这种冷冻疗法带到了法国，他描述这种方法只能应用于疣的治疗。现在看来冷冻疗法的适应症有很多。经过了一个世纪的发展，冷冻疗法，尤其是液氮冷冻在皮肤外科及整形外科日益普及开来。

1、冷冻治疗的机制

液氮是一种无色无味的液体;沸点是-320.4F，我们利用这一特性把液氮应用于临床皮肤病的治疗中。因为液氮的理化性质(惰性)，因为这种特性液氮常常被用于工业和临床，比如生物制剂的保存或者外科手术器械的保存。冷冻治疗过程中，组织和细胞经历冻结、融化等过程是导致其损伤的关键因素。

1.1 冷冻降温时的作用，缓慢降温时，低温损伤源于“溶液效应”(即高溶液/溶质浓度下，细胞严重脱水);快速降温时，低温损伤源于致命的细胞内冰晶形成。一些细胞存在冷冻保存的佳冷却速率，证明了这一假说的合理性。

1.2冷冻后复温作用，快速复温，组织在较高温度的情况下，处于高浓度的电解质中，易于破坏;缓慢复温，可使组织在真正溶解前(常在-10℃～0℃)再次形成冰晶，由此形成大冰晶破坏细胞膜。

1.3细胞膜损伤，低温使构成细胞膜的主要成分脂质一蛋白复合物变性，致使细胞破裂。

1.4温度休克，低温引起的局部温度突然下降致使细胞发生低温性休克，引起细胞死亡。

1.5血管性因素，冷冻引起血管痉挛，毛细血管内皮发生改变，血小板微血拴形成，血液有形成分破坏并形成凝块。此外，在冷冻作用下，毛细血管通透性增加，从而引起血粘度增加，静水压改变，血流缓慢。冷冻区周围动静脉分流开放，也可造成血流减少，导致组织缺血缺氧性坏死。故有学者认为血管性因素所致微循环障碍是冷冻后组织坏死的主要原因。

1.6临界细胞容积学说，认为在冷冻区进展中，细胞水分丧失，细胞皱缩，只能耐受到小容积。超过此极限，细胞就破坏，从而造成组织损伤。

1.7凋亡在冷冻的分子生物学研究过程中，Hollister发现冷冻的边缘区部分细胞有凋亡小体，其存活数天后死亡Hanai 等证实人类结肠癌细胞暴露在适当的低温下(-6～36"C).部分细胞呈现凋亡过程。

1.8 免疫学效应，冷冻治疗可引起抗体产生，这项研究是由Yantorno和Shulman在兔属腺体中发现，并证明组织或器官特异性以及种属特异性。1967年，Shulman等在用冷冻治疗前列腺癌的过程中，证实有益的免疫反应发生。此后则有连续的冷冻与免疫的临床报道。

2、液氮冷冻疗法的适应症

液氮对皮肤病的冷冻治疗适应症有多种。首先，它可以对任何的疣有效——20-60s的冷冻时间可以看到明显的效果。一个水泡会快速的形成。如果应用深度和时间充足，病损将在3个星期之内恢复。常常(尤其是趾疣)2——3个疗程是必要的。治疗失败是非常少见的。

鸡眼和老茧皮相对难以治疗，但是也可以通过液氮冷冻的方法治愈，充足的冷冻后水泡形成，随着水泡的结痂脱落病变组织清除。

正如干冰对血管瘤的治疗一样。通过治疗的结果我们也证实了这一点。瘢痕治疗也是有效的，这建立在足够长的时间和治疗深度、强度基础之上。

通过轻微的液氮冷冻治疗对不成熟的大面积痤疮是非常的有效地。

对于脱发症和胡须少的治疗，液氮通过轻微应用可以刺激毛发再生。治疗周期为1—2个星期。

液氮冷冻治疗同时也对疣及老年(性)角化病非常有效。这就是为什么Huriez(1961)想通过液氮冷冻来治疗小的基底细胞癌。这种技术对Bowen氏病 。尤其是老年人。

我们赞美这种技术在面部黑色素的治疗方面。不过在此前需要进行相关病理检查确定没有黑色素细胞的恶变。我们在进行治疗前进行了组织学活检。收到不错的效果。

对恶变的组织我们反对用液氮进行冷冻治疗。

其他可以利用液氮进行冷冻治疗的情况包括尖锐湿疣、苔癣样硬化斑、神经性皮炎、传染性软疣、脂肪瘤、轻微的粘膜白班。

3、液氮冷冻术操作过程中的一些注意事项

3.1 关于冷冻并发症：伴随着液氮冷冻疗法显著疗效随之而来的是一些并发症，比如疼痛，瘢痕，感染[9]，神经损伤等，其中不希望发生的是冷冻后的神经损伤，冷冻引起的神经损伤常常发生在病变组织的下方表浅的地方。诚然其他的一些神经——包括一些重要的运动纤维——接近皮肤表面的位于皮下的位置。包括尺神经走行过程中经过关节的部位，小腿腓侧的一些浅表部位(比如腓骨头)。足背、脚趾的神经。虽然这些皮下组织的位置比起手指和手部更为深在更不容易受到损伤，但是，如果冷冻范围足够深足够大的话。理论上都有可能通过液氮冷冻的方法损伤这些神经。在这些已经为人们所知的神经浅表的部位，我们要非常小心的实行液氮冷冻治疗。通常控制时间在30秒—60秒，同时还要求医生在冷冻的过程中尽量把皮肤捏起。尽量使表皮下方的神经组织与病损组织距离拉远。捏起皮肤的方法分单手法和双手法：单手法是指术者用左手的拇指和食指挤捏局部皮肤，使肿物高于皮面，右手拿棉签实行冷冻治疗。单手法适合相对较大面积肿物的冷冻治疗。优点是方便、快捷，医生一个人即可进行操作。双手法是指可以通过一人配合拿双手的食指甲缘挤起肿物。另一人实施冷冻治疗。双手法适合小面积的肿物行冷冻治疗，优点是度高。但需要两个人配合操作。Allington[12]强调的是液氮冷冻后并发症预防和护理的重要性。同时他也强调了压力和液氮冷冻时间。从而达到较大的损伤。体会冷冻时间、冷冻范围及对组织造成的损伤之间关系是十分重要的，这就需要大量的组织学、病理学研究提供支持。冷冻时间、冷冻深度对局部神经的损伤机制还有待组织病理学的进一步支持。

如果神经受损，表现为局部组织区域的麻木，可以早期应用神经营养及修复药物进行治疗。方法为口服甲钴胺片500μg，一日三次。

3.2 关于冷冻时间：对体表肿物进行液氮冷冻通常需要2—3个冻融周期。通过短时间内反复损伤目标细胞从而取到良好的效果。冷冻时间 次掌握在2分钟，第二次冷冻时间掌握在1.5分钟为宜。

因此理解冷冻深度及时间可对神经的损伤是非常困难的。冷冻时间、冷冻深度对局部神经的损伤机制还有待组织病理学的进一步支持。

3.3 关于冷冻深度：冷冻的深度和面积需要严格把握，Grimmett通过研究液氮冷冻坏死深度指出。液氮冷冻的坏死深度在无压力下能够到达1.5mm深度(忽略冷冻时间的前提下)。尽管如此，当液氮冷冻在“止血”压力的作用下冷冻深度可以到达2.0-2.5mm深。(持续一分钟的时间)。

3.4 关于冷冻肿物面积及体积的选择：一般情况下目标肿物范围大于1 25px的不建议行冷冻治疗，否则发生感染等并发症的可能性大。体表肿物治疗的过程中还可以遇到高出皮面很多的肿物，比如形如花生豆大小的疣，通过液氮的渗透作用通常可以收到不错的效果。

3.5 关于冷冻次数：冷冻次数一般掌握在2-3次，在接受过治疗的组织表面上我们可以清晰地发现一层保护膜，这层保护膜主要是由“坏死—再生”后的成纤维细胞和胶原细胞组成，保护膜的存在使再次冷冻的效果大打折扣，因此如果行2-3次冷冻治疗后，病变无明显好转不建议继续冷冻治疗。

3.5 冷冻范围的确定：冷冻肿物时需要扩大冷冻范围，以冷冻范围超过肿物本身面积1-2mm为宜。如果冷冻范围未超过肿物范围或者冷冻面积比肿物面积小可能造成目标细胞不能全部受损，增加二次冷冻的几率。另一方面，如果冷冻范围面积过大，将会对正常组织造成破坏，增加了愈合的时间和难度。

3.6 关于冷冻媒介：液氮冷冻的媒介可以是棉签、喷枪、及铜棒等。虽然存在着各自的优缺点，但各种媒介的使用对于体表肿物的治疗没有明显区别。冷冻过程中需要注意棉签的使用，当肿物高出皮肤表面而面积不大时(5mm2)可把棉签头部揉搓成圆锥状，通过液氮的重力作用调整冷冻组织的面积和体积。

4、液氮冷冻方法的分类

目前，可以把液氮冷冻分为浅冷冻、深冷冻两类。

4.1 浅冷冻：通过对细胞和组织无明显损伤作用使局部皮肤治疗温度控制在一1℃～6℃之间，从而产生某些生物学效应以达到治疗目的冷冻方法称之为液氮浅低温冷冻。液氮浅低温冷冻作用机制[14]：(1)血管性因素：由于较弱的冷刺激，局部血管先保护性收缩，复温后毛细血管反射性扩张，温度升高，促进了血管的新生和改善了血管的舒缩功能;(2)神经系统因素：由于局部冷刺激，可通过神经传导，调节中枢神经系统的功能;同时，又通过反射作用于植物神经，也调节了皮肤血管的舒缩功能;(3)表皮增生。我们上文提到的大面积痤疮、脱发及胡须少等临床疾病就是通过浅冷冻来达到治疗的效果。

4.2 深冷冻：通过对细胞和组织产生损伤或坏死作用以达到治疗目的的冷冻方法称之为液氮深低温冷冻。目前整形外科皮肤外科多采用这种方法对体表肿物进行治疗。

5、冷冻术后的护理及疗效评定标准

5.1 冷冻术后护理：冷冻后的护理：冷冻后15--25秒患者的局部可出现轻微红肿.24小时左右达到高峰，以后逐渐消退。对此无须处理。若局部出现小水疱，不可弄破，注意保持局部干燥，一般3—5天渗液即可吸收。吸收后局部呈黄褐色或黑色，具有刺痒感。嘱咐患者切勿用手抓或用热水烫洗揉搓，使其痂皮自然脱落。在7—14天内患处局部可有淡褐色皮削或痂皮脱落，指导患者勿用手撕扯痂皮。

5.2 疗效评定标准 ：经1次治疗后疣体全部结痂脱落，创面平整光滑，疣体完全消退;显效：经1次治疗后疣体结痂脱落且创面平整光滑的皮损数>60%;有效：经1次治疗后疣体结痂脱落且创面平整光滑的皮损数在10%～60%;无效：经1次治疗后疣体结痂脱落且创面平整光滑的皮损数<10< span="">%或治疗前后无明显变化。有效率=( 例数+显效例数)/病例总数×100%。

6、展望

液氮冷冻术相对于激光具有先天的优势，不仅可以通过棉签控制冷冻的面积，还可以通过压力及操作时间的多少来针对性的进行治疗，这让临床上一些形状不规则的体表肿物的治疗成为了可能。当然，液氮冷冻治疗也存在着不足，比如相对于激光治疗，液氮冷冻治疗的性有待提高。对病变组织的选择性更差。

液氮冷冻在临床上已成为一种常规的治疗方法，但由于这种疗法有一定的副作用和禁忌症，我们在工作中还需要进一步总结和拓展。随着现代科学技术的发展，冷冻基础理论和临床研究的深入开展，促进了现代化冷冻器械的温度可控性的实现以及多种精巧形状冷冻探头的成功制造，拓展了冷冻外科的适应症及临床应用，在医学领域具有广阔的应用前景。