委托人(甲方)： 身份证号码：
受委托人(乙方)： 身份证号码：
委托人(甲方)与受委托人(乙方)的关系：
委托人因一事。
委托代为办理事宜。
委托期限为至该委托事宜办理完毕止。
委托人签字(捺指模)：
年 月 日
附：1、委托人身份证明复印件
2、受委托人身份证明复印件
注：如甲、乙双方提供虚假证明，由此产生的一切法律后果由甲、乙双方自行承担