委托人(单位)： 法定代表人(负责人)： 职务： 住址： 电话： 受委托人姓名： 性别： 年龄： 住址： 电话：
身份证号码： 现委托 在我(单位) 一案中，作为我(单位)的特别授权委托代理人，委托权限如下：
1、代表委托人(单位)接受行政机关的调查询问;
2、代委托人(单位)进行陈述、申辩或代为承认相关事实;
3、代签收相关法律文件。
受托人在上述权限范围内所签署的所有法律文书，我(单位)均予以承认。
委托期限： 年 月 日至 年 月 日。
受委托人(签章)： 委托人(签章)：
年 月 日 年 月 日
注：若有涂改，须加盖委托人印章。