亲属：
您好!患者同志(先生、女士)现在我院情趋于恶化，随时有可能危及生命，特下达病危(重)通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作需要，使用和采取应急救治所需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求请在接到“病危(重)通知书”后立即告诉我科。
医师签名： 日期：
亲属/监护人签名： 日期：
亲属与患者关系：
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)