_____________同志:
本学年学校聘任你担任实验室服务与管理 ,在认真做好本职工作的同时,应切实履行《左所小学“一岗双责”安全职责》，做好学生的安全教育工作，确保万无一失。
现与你签订本学年度安全管理工作目标责任状如下：
一、安全工作管理目标
1、全面负责实验室、仪器室的安全;
2、认真落实学校对实验室、仪器室各项安全规定和要求，时刻注意防火、防盗，室内严禁吸烟;
3、对出入实验室、仪器室师生进行安全教育和突发事件应急培训，做到人人学会使用电闸、灭火器，室内无人时及时关闸、关灯;
4、经常自查实验室、仪器室的安全隐患，并及时消除或上报;
5、在学生做实验时,如遇突发事件，负责立即疏散学生，同时向上级报告;确保学生安全。
6、上班坚守岗位，下班注意锁门、关窗，防止一切不安全事故的发生。
7、根据学校要求，认真做好实验室工作，手续完备，资料健全，不允许危险物品流出学校，并负责对学生加强实验指导。
二、安全工作的考评
1、“一岗双责”责任状考核期为本学年
2、每学期末学校对签状人学期内履行安全管理工作岗位职责情况进行全面的考评，并严格按照学校制定的“一岗双责”制实施方案中的考核办法进行奖惩兑现。
本责任书一式两份，学校、教师各执一份。
校 长 签 名:
教 师 签 名：
左所小学(盖章)
20xx年9月3日