_________同志：
本学期聘任你担任学校____班_____学科等教学工作。在认真承担本职工作的同时，你还需承担以下安全责任：
一、组织好本学科的教学工作，认真完成所承担的教学任务，关爱全体学生。认真执行好学校的各项管理制度，按学校管理要求做好教学工作，安全工作，做好本班所上课期间环境卫生的保洁，组织学生在室外活动时，要亲临现场，确保安全。
二、把学生的安全作为教师的第一职责，树立高度自觉的安全工作责任感，把好安全工作关。
三、把安全教育作为教育教学一项基本内容，渗透在课堂教学中，使学生的安全意识得以强化。
四、发现安全隐患及时整改或向学校汇报。发生安全事故及时处理并及时向学校汇报。
五、教育教学活动，特别是室外活动，把学生安全放在首位，不具备安全保障的活动予以取消。
六、教育教学中，不挖苦，讽刺、体罚和变相体罚学生，教学中没有到位的学生、缺堂学生要及时了解情况，与班主任联系，了解学生的去向及原因，确保教学过程安全。
七、发现异常情况或突发事故在作好相应应急处理的同时，与班主任联系，并上报值日教师和学校领导。
八、教学时间内，不得离场，特殊的教育教学活动要延时的，做好安全保障，不能让学生准时放学回家的，必须与家长取得联系，确保学生安全到家。
九、学生的校外活动，按照“谁组织，谁负责;谁批准，谁负责”的原则，不具备安全保障条件的，无条件取消。不得私自组织学生外出活动，在校园内开展活动，要做好安全保障。
十、若发现学生有传染病，食物中毒症状的，在第一时间向学校领导汇报，及时处理。对流行的传染病实行日报制，追踪制，对染病学生通知其家长对该学生及时隔离，并告知家长相应的防范措施，并及时向学校汇报。
十一、如发生安全责任事故，并视情节给予责任人相应的处罚，追究责任，直至追究刑事责任。 十二、学校设立安全奖，学期末进行安全评估考核，对安全工作中做出突出贡献的教师给与一定的奖励。
本责任状一式两份，学校与教师各执一份。
校长签字：
教师签字：
左所小学(盖章)
20xx年9月3日