____司法鉴定所：
我所接受的委托，代理与一案，现需要对的伤残程度及营养、误工、护理期限和护理人数进行鉴定，伤残鉴定书样本。根据相关法律规定，特委托你所予以鉴定。
____律师事务所
委托人：
日期：