x市劳动能力鉴定中心：
现委托我单位职工____________(男/女)身份证：_________________________________
到贵中心为我单位职工______________(男/女)身份证：________________________________
办理：□ 申请工伤劳动鉴定及签领相关文件
□ 申请非因工作劳动鉴定及签领相关文件
□ 其他：____________________________
委 托 人：
用人单位（盖章）：
法人代表/经营者签名：
日 期：年 月 日
被委托人（签名、印指模）：
日 期：年 月 日
被委托人身份证件粘贴处（被委托人请带身份证原件核对）