委托人姓名：__________
受委托人姓名：_____性别：_____工作单位：_____住址：_____电话：_____
现委托_____在我与_____一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：
代为承认，放弃，变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉等事项。
_____年_____月_____日
注：
1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用，委托人应按有关法律规定，写明委托权限;
2、本件由委托人签名或盖章后提交人民法院。