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委托人姓名（新生儿母亲）：
有效身份证件类别：有效身份证件号码：
联系电话：
受委托人姓名：性别：
委托人于20xx年x月x日在（新生儿出生地点）分娩，特授权委托（受委托人姓名）办理（新生儿姓名）的《出生医学证明》。
委托期限从20xx年x月x日起至20xx年x月x日止。
委托人：
20xx年x月x日