委托方：_____________，受托方：______________，及身份证号码：______________________________________________收款金额：人民币_______________________元_______________________________________________________________________付款人向受托方的以下账号付款，视为向委托方付款完毕。委托方委托收款行为所引起的一切经济和法律责任，与付款方无关。
特此委托！
帐户名称：_________
账号：________
开户银行：________
委托方签字盖章：________
受托方签字盖章：________
日期：________
日期：________