兹有申请人______，身份证：__________________，系我（单位职工/社区居民），本人月收入_______元，工资来源（打零工/单位/财拨）。其家族共有________口人，保障家庭成员：
1.配偶_______在_________单位工作，月收入___________；
2.父_________在_________单位工作，月收入___________；
3.母_________在_________单位工作，月收入___________；
4.女_________在_________单位工作，月收入___________；
5.子_________在_________单位工作，月收入___________；
6.其他_______在_________单位工作，月收入___________；
（单位或社区在相应人的收入栏盖章，不需另开证明）
家族人均月__________元（大写：__________________）
（无固定收入的，男18-55岁，女18—50岁按本县最低工资标准计算，男56---60岁、女51---55岁按本县最低工资标准的一半计算）
公司签章:
年 月 日